Me he vuelto a romper el ligamento cruzado anterior. ¿qué hago ahora?

La lesión del ligamento cruzado anterior está aumentando en frecuencia de forma muy importante.

Y no solo eso, sino que también está apareciendo esta lesión cada vez a edades más tempranas.

Y esto tiene sus consecuencias.

Como el tratamiento (reconstrucción del ligamento) lo realizamos en pacientes más jóvenes, va a estar sometido durante más tiempo a actividad física intensa, por lo que, hay más probabilidades de sufrir un nuevo traumatismo y una recaída de la lesión.

Cómo podrás imaginar, esta nueva lesión, es más grave que la inicial, puesto que ya tenemos una rodilla “tocada” y que ha fracasado en el tratamiento inicial.

Toca investigar posibles causas que hayan podido provocar este nuevo fallo y, sobre todo, no volver a hacer el mismo tipo de reparación

Si haces lo mismo 2 veces, lo normal es tener el mismo resultado.

Causas más frecuentes de rerotura del ligamento cruzado anterior.

En muchas ocasiones en las que se produce una rerotura del ligamento cruzado anterior, no existe un traumatismo de alta intensidad como en la lesión primaria.

Y es importante tener esto en cuenta.

Probablemente, hay alguna causa que haya “facilitado” esa nueva lesión. Vamos a ver las más frecuentes.

Mala posición de la reparación del ligamento cruzado anterior:

Es la causa más frecuente según los estudios quirúrgicos. La colocación del ligamento en un sitio “que no es el suyo original” hace que el movimiento de la rodilla no sea el adecuado.

Esto provoca que la plastia (ligamento reparado) sufra más de la cuenta y aumente la probabilidad de que vuelva a fallar.

Para minimizar este riesgo, en la cirugía “primaria” hay que ver muy bien donde vamos a colocar nuestro nuevo ligamento.

Esto se hace realizando un portal (acceso a la rodilla) específico para la “visión” (colocar la cámara) de forma que veamos bien, y coloquemos la plastia en el lugar donde estaba el ligamento cruzado anterior original.

Lesiones añadidas no tratadas en la cirugía anterior

Hay ocasiones en las que la lesión inicial no es únicamente la rotura del ligamento cruzado anterior.

Podemos encontrarnos con lesiones de más de un ligamento o lesiones de menisco añadidas. Un caso muy frecuente es la famosa tríada de rodilla (lesión de ligamento colateral interno, ligamento cruzado anterior y menisco interno).

En esta lesión muchas veces el no elegir el tratamiento adecuado en esta lesión (sobre todo con el ligamento colateral interno) puede dejarnos una inestabilidad residual, de forma que la plastia de ligamento cruzado anterior no puede soportar toda la carga que recibe y acaba fracasando.

Importante tratar las lesiones de otros ligamentos (reparación/reconstrucción quirúrgica si es necesario) e intentar reparar (coser) las lesiones de los meniscos, para que ayuden al nuevo ligamento cruzado anterior en su misión de estabilizar la rodilla.

Algunas características particulares de las personas lesionadas:

Aunque hagamos todo correctamente, hay pacientes que tienen de por sí una probabilidad mayor de una rerotura del ligamento.

Es importante conocerlas, para en la cirugía primaria hacer algún gesto extra que nos permita disminuir lo máximo posible este riesgo (poner cinturón…y tirantes)

Algunas de ellas son:

• Alteración del eje de la extremidad: ya hemos hablado de este factor en otros artículos, el tener una desviación del eje en varo (piernas en paréntesis) o en valgo (piernas en X) está relacionado con un aumento de rerotura del ligamento cruzado anterior. Cómo la reparación de esto conlleva una cirugía agresiva, tenemos que valorar bien el riesgo-beneficio de cada paciente.
• Hiperlaxitud: Hay personas que tienen una mayor “elasticidad” en sus ligamentos y esto dificulta (y mucho) la reparación de los mismos. En estos pacientes es más difícil diagnosticar la lesión de forma correcta, y en consecuencia elegir el tratamiento adecuado. Además de esto, las fibras que componen los tejidos elásticos (colágeno) tiene más probabilidades de ir “dando de sí” con el tiempo. Es decir, que el ligamento no se vuelve a romper como tal, pero no es capaz de aportar estabilidad a la rodilla.
• Edad de la lesión: y lo que comentábamos al inicio, los pacientes que más se “re-lesionan” el ligamento cruzado anterior, son aquellos que se lo rompieron a edades más tempranas. Lesión por debajo de los 20 años tienen un riesgo muy alto de una recaída.

Recuerda, en todos estos casos, Cinturón… y tirantes.

¿Cómo hacemos el estudio de la rerotura del ligamento cruzado anterior?

Cuando acude a consulta un paciente con sospecha de rerotura del ligamento cruzado anterior, hay que hacer un estudio más completo que en la cirugía primaria.

Además de la historia clínica (lo que cuenta el paciente) y de la exploración física (lo que vemos con nuestras manos), necesitamos 3 pruebas que nos ayuden a tener el máximo de información posible:

• Resonancia magnética: al igual que en la lesión inicial. Nos permitirá saber si la plastia está rota, o no. Si hay lesiones de menisco asociadas, o lesiones de ligamentos. Importante decir que la resonancia en pacientes operados tiene más “fallos” por ser difícil interpretar las imágenes en un paciente con la anatomía alterada por la cirugía previa. Es una prueba complementaria, pero no la verdad absoluta.
• TAC de rodilla: El objetivo se solicitar un TAC (mejor prueba para valorar el hueso) es doble:
  • Por un lado, buscamos valorar si la colocación de plastia fue la adecuada o por el contrario estaba en un lugar incorrecto.
  • Por otro, tenemos que valorar si tenemos hueso suficiente como para hacer una nueva reparación directamente, o necesitaremos dos cirugías.

• Telemetría de extremidades inferiores: es una radiografía especial que incluye las piernas completas. La utilizamos para valorar la alineación de la pierna (varo o valgo) y determinar si tenemos que corregirla o no.

Muy importante en este punto el riesgo-beneficio de cada paciente.

Hay veces que aún nos quedan dudas y se necesita alguna prueba extra, como las radiografías en estrés (si nos quedan dudas de posibles lesiones de otros ligamentos).

Con todo esto, ya tenemos la información adecuada para elegir el tratamiento.

Tratamiento a medida de la rerotura del ligamento cruzado anterior

Ahora que ya tenemos identificadas las posibles causas que nos han ocasionado una nueva rotura del ligamento cruzado anterior, analizamos qué opciones de tratamiento tenemos.

Tratamiento conservador

Enfocado básicamente en una fase inicial de desinflamar la rodilla y recuperar la movilidad, seguido de un programa de ejercicios específicos para potenciar la musculatura del muslo.

En especial la musculatura de la parte posterior de muslo (isquiotibiales, glúteos, etc) que son los encargados de ayudar al ligamento cruzado anterior en su función.

Elegiremos esta opción en pacientes de más edad, que ya no tengan una demanda física importante o en los que ya se ha desarrollado un degaste de la articulación (artrosis).

Tratamiento quirúrgico

En el resto de situaciones, habitualmente el indicado es el tratamiento quirúrgico, en un nuevo intento de dar estabilidad a la rodilla y prevenir el posible desgaste temprano de la articulación.

Cosas importantes a tener en cuenta y que varían con respecto a la cirugía primaria.

La cirugía de “recambio” (nueva reconstrucción) del ligamento

Puede realizarse en un tiempo (una única cirugía) o en dos (2 cirugías separadas unos 6 meses entre sí). La elección entre una u otra dependerá de varios factores:

• Estado del hueso: para colocar el cruzado hace falta hacer unos túneles (agujeros) tanto en el fémur como en la tibia. Si los túneles de la primera cirugía son muy grandes no tendremos sitio para hacer unos nuevos. Por lo tanto, deberemos hacer 2 cirugías: una para rellenarlos y una segunda para colocar el nuevo ligamento.
• Cantidad de gestos técnicos a realizar: el tiempo que dura la cirugía es importante. A mayor tiempo más riesgo de complicaciones, por lo que, esta cirugía habría que intentar ajustarla para que no durara más de 3 o 4 horas. A mayor número de gestos (meniscos, osteostomías, otros ligamentos…) más complejo será hacerlo todo en una sola cirugía.
• Experiencia del Cirujano (y su equipo): ésta es una cirugía compleja. Hay que tener varios planes de actuación porque en muchas ocasiones el plan A no es posible realizarlo. El contar con un buen equipo y buen material, permite hacer lo mismo en menos tiempo, disminuyendo así el riesgo de posibles complicaciones.

Técnicas quirúrgicas

El objetivo de estas técnicas quirúrgicas no es solo reconstruir de nuevo el ligamento cruzado anterior, sino intentar corregir los posibles factores que han desencadenado el fracaso de la plastia.

• Reconstrucción aislada del ligamento cruzado anterior. Opción poco aconsejable en la mayoría de casos. Tendría que ser en un paciente que hubiera sufrido un nuevo traumatismo de alta energía, y que el estudio de causas fuera totalmente normal. Y aún así, creo que sería una técnica incompleta.
• Reconstrucción del ligamento cruzado anterior + refuerzo lateral. La opción más adecuada en el caso de que el estudio de causas no detectara ningún otro factor sobre el que actuar. Por eso la opción anterior me parecía incompleta. El refuerzo lateral ha demostrado disminuir la tasa de fracasos en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Tanto en recambios como en cirugía primaria. Por eso, en traumatología deportiva, y espero que cada vez en más ámbitos, en pacientes de alto riesgo de rerotura hacemos de rutina el refuerzo lateral en la cirugía primaria.

• Reconstrucción de varios elementos: aquí entramos en un cajón difícil de precisar por la variedad de cosas que hay que tener en cuenta. Te nombro varias cosas a tener en cuenta para que veas un poco de qué se trata
  • Reparar un menisco con una rotura importante. Muy frecuentes en reroturas lesiones de la rampa y la raíz meniscal
  • Reparar otro ligamento: como, por ejemplo, el ligamento colateral interno, que no cicatrizó correctamente tras una triada de rodilla.
  • Realizar una osteotomía: para corregir el eje de carga de la extremidad

Después de todo esto, entenderás la complejidad de la lesión y la importancia de hacer un tratamiento a medida para cada paciente.

Conclusiones

• La rerotura del ligamento cruzado anterior es una lesión más grave que la lesión primaria, con peor pronóstico, y en muchas ocasiones, peor resultado final.
• Es muy importante realizar un estudio detallado, para averiguar las posibles causas de fallo y corregir todo lo que sea necesario para aumentar las posibilidades de éxito.
• El periodo de recuperación es más largo que en la lesión primaria. Sobre todo, cuando tenemos que hacer la reparación de la lesión en 2 tiempos.
• Los objetivos del tratamiento siguen siendo 2: recuperar la estabilidad (seguridad y confianza) y prevenir la artrosis de rodilla.
• Insisto en la importancia de hacer un tratamiento a medida y por un equipo especializado en este tipo de lesiones.

PD1. Y si te has quedado con alguna duda, pregunta en los comentarios.

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